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Jul 11, 2023

Défaut manqué en pré

Une enquête de l'ATSB sur un grave incident de montgolfière dans une banlieue de la baie de Melbourne l'année dernière souligne l'importance de la rigueur technique dans l'analyse, la conception et les tests. Le matin de

Une enquête de l'ATSB sur un grave incident de montgolfière dans une banlieue de la baie de Melbourne l'année dernière souligne l'importance de la rigueur technique dans l'analyse, la conception et les tests.

Le matin du 20 avril 2022, un ballon touristique a décollé de Royal Park, à Melbourne, avec 13 passagers et un pilote à bord, avec pour destination prévue l'aéroport de Moorabbin. Il s'agissait du premier vol du ballon depuis sa fabrication.

En voyageant vers le sud-est au-dessus du CBD de Melbourne, le pilote a observé des trous dans l'évent supérieur circulaire du ballon - une ouverture recouverte d'un panneau conçue pour permettre au pilote de laisser l'air sortir de l'enveloppe. Les espaces signifiaient que le ballon perdait de l'air sans l'intervention du pilote.

Le pilote n'a pas pu sceller l'évent car le système de dégonflage du ballon était défectueux et une grande quantité de carburant a dû être brûlée pour maintenir le ballon en l'air.

Incapable d'effectuer un atterrissage plus immédiat à Fawkner Park, le pilote a choisi de tenter un atterrissage à Elwood Beach.

Lors de l'approche de la plage, et sans contrôle précis de l'altitude, le pilote a eu du mal à maintenir le ballon à l'écart des bâtiments, même s'il brûlait presque continuellement un ou deux des trois brûleurs du ballon.

La nacelle du ballon est entrée en collision avec deux toits et le combustible liquide pour deux des trois brûleurs du ballon était épuisé.

Le pilote a continué d'allumer le brûleur restant pendant que le ballon descendait à travers les arbres, avant de s'immobiliser à l'extérieur d'un immeuble.

Le ballon et la nacelle ont subi des dommages mineurs et trois passagers ont été légèrement blessés.

"Le système de dégonflage modifié du ballon a laissé échapper de l'air une fois que la pression interne dans l'enveloppe a atteint un certain point pendant le fonctionnement normal", a déclaré Stuart Macleod, directeur de la sécurité des transports de l'ATSB.

"A la demande de l'exploitant, le fabricant du ballon a développé et approuvé une modification du système de dégonflage du ballon.

"Cependant, le fabricant a fait des hypothèses erronées sur la modification et n'a par la suite pas effectué les tests ou analyses requis pendant la phase de conception pour garantir sa sécurité d'utilisation."

Après que le ballon ait été fabriqué avec le système de dégonflage modifié, le défaut est passé inaperçu lors du processus d'essais de production du fabricant car la température de l'air à l'intérieur de l'enveloppe était inférieure à la valeur minimale requise.

"Pour des raisons qui n'ont pas pu être déterminées, la température réelle de l'air interne de l'enveloppe atteinte lors du test de production était inférieure à celle enregistrée et à la valeur minimale requise."

Cet écart signifiait que la pression de l'enveloppe n'était pas suffisamment élevée pendant le test pour que le défaut du système de dégonflage modifié se manifeste.

Le fabricant Kubicek Balloons a mis en œuvre plusieurs actions de sécurité en réponse à l'accident.

Celles-ci comprennent l'étalonnage annuel des capteurs de température, une mise à jour de la procédure de test de gonflage de production et des révisions de la liste de contrôle de contrôle qualité de production pour vérifier si les modifications du ballon et les tests requis ont été effectués.

"Cette enquête met en évidence l'importance de la rigueur technique dans l'analyse, la conception et les tests", a déclaré M. Macleod.

"Toutes les hypothèses utilisées dans l'analyse technique et la conception des caractéristiques critiques pour la sécurité des aéronefs doivent être basées sur une logique d'ingénierie solide, soumises à un examen rigoureux pour évaluer leur validité et documentées.

"Cette enquête démontre également que des procédures et des processus robustes doivent être mis en place pour garantir que les mesures prises lors des tests sont valides, précises et fiables."

Vous pouvez trouver ici le rapport de l'ATSB : Collision avec le terrain impliquant des ballons Kubicek BB78Z, VH RJR, à 15 km au nord-ouest de l'aéroport de Moorabbin, Victoria le 20 avril 2022